JCI edisi 7

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE)

Gambaran Umum

Sebuah organisasi layanan kesehatan membutuhkan orang-orang dengan beragam keterampilan dan kualifikasi yang sesuai untuk mencapai misi organisasi dan memenuhi kebutuhan pasien. Para pemimpin organisasi bekerja bersama-sama untuk mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari departemen dan kepala-kepala layanan.

Perekrutan, evaluasi, dan pengangkatan staf paling baik dilakukan melalui proses yang terkoordinasi, efisien, dan seragam. Satu hal esensial yaitu mendokumentasikan keterampilan, pengetahuan, pendidikan, dan pengalaman kerja sebelumnya dari pelamar kerja. Penting juga diperhatikan untuk melakukan tinjauan kredensial staf medis dan keperawatan secara teliti, karena mereka terlibat dalam proses pelayanan klinis dan bekerja secara langsung dengan pasien. Hal ini merupakan kesempatan yang paling penting bagi rumah sakit untuk melindungi pasien-pasiennya.

Orientasi terhadap organisasi dan program-programnya, dan juga orientasi terhadap tugas-tugas spesifik terkait posisi pekerjaan merupakan suatu proses yang penting. Organisasi layanan kesehatan harus memberikan staf kesempatan untuk belajar dan berkembang secara personal dan profesional. Dengan demikian, pendidikan selama bekerja (in-service education) dan kesempatan belajar lainnya sepatutnya ditawarkan kepada staf.

Untuk memastikan kesehatan fisik dan mental staf, produktivitas, kepuasan staf, dan kondisi kerja yang aman, organisasi menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf yang dapat ditawarkan oleh rumah sakit atau disediakan melalui layanan yang dikontrak. Program ini bersifat dinamis, proaktif, dan mencakup hal-hal yang memengaruhi kesehatan dan kesejahteraan staf seperti pemeriksaan kesehatan kerja awal, pengendalian pajanan kerja yang berbahaya, imunisasi dan pemeriksaan preventif, penanganan pasien yang aman, staf sebagai korban kedua (second victim), dan kondisi-kondisi umum terkait kerja.

Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang è setelah teks isi standar tersebut.

Standar

Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Perencanaan

SQE.1 Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf.

SQE.1.1 Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang masih berlaku.(P)

SQE.2 Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan proses- proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan mengangkat staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.

SQE.3 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

SQE.4 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut.

SQE.5 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf. (P)

SQE.6 Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pimpinan departemen dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan. (P)

SQE.6.1 Rencana susunan kepegawaian ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.

SQE.7 Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat pengangkatan staf.

SQE.8 Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

SQE.8.1 Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan kemampuan melakukan teknik resusitasi yang tepat yang sesuai dengan tingkat pendidikan/pelatihan mereka.

SQE.8.1.1 Staf lain yang ditentukan rumah sakit telah diberikan pelatihan dan mampu menunjukkan kompetensi yang sesuai dalam hal teknis resusitasi.

Kesehatan dan Keselamatan Staf

SQE.8.2 Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf yang membahas kesehatan fisik dan mental staf dan kondisi kerja yang aman.(P)

SQE.8.3 Rumah sakit mengidentifikasi staf yang berisiko terhadap pajanan dan kemungkinan transmisi penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin dan mengimplementasikan vaksinasi staf dan program imunisasi. (P)

Penentuan Keanggotaan Staf Medis

SQE.9 Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para anggota staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi. è

SQE.9.1 Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan kredensial lain para anggota staf medis sebagaimana disyaratkan oleh peraturan atau undang- undang dan oleh rumah sakit serta menjaga agar kredensial tersebut tetap berlaku tetap aktual. (P)

SQE.9.2 Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk setiap pengangkatan awal anggota staf medis. (P)

Pemberian Kewenangan Klinis Staf Medis

SQE.10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandardisasi untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka.

Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan bagi Anggota Staf Medis

SQE.11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis. (P)

Pengangkatan Kembali Staf Medis dan Pembaharuan Kewenangan Klinis

SQE.12 Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan terhadap setiap anggota staf medis, rumah sakit menentukan apabila keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi. (P)

Staf Keperawatan

SQE.13 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja). (P)

SQE.14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.

SQE.14.1 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Praktisi Kesehatan Lainnya

SQE.15 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial anggota staf profesional lainnya (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman). (P)

SQE.16 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial praktisi kesehatan lainnya dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.

SQE.16.1 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk menentukan partisipasi praktisi kesehatan lainnya dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian

Perencanaan

Standar SQE.1

Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf.

Maksud dan Tujuan SQE.1

Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan persyaratan tertentu mengenai penentuan susunan kepegawaian untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga QPS.1) Pimpinan menentukan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya untuk susunan kepegawaian secara individual ataupun untuk susunan kepegawaian dalam jenjang yang sama dalam suatu unit; sebagai contoh, perawat unit perawatan intensif. Pimpinan departemen/unit layanan menggunakan faktor-faktor berikut untuk memproyeksikan kebutuhan susunan kepegawaian:

• • Misi rumah sakit

  • Populasi pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka

  • Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit

  • Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan

  • Peralatan medis yang digunakan dalam perawatan pasien

Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang mengatur tingkat pendidikan, keterampilan atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan tiap anggota staf atau yang mengatur jumlah atau bauran staf rumah sakit. Pimpinan menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien di samping persyaratan peraturan dan undang- undang.

Elemen Penilaian SQE.1

1. Misi rumah sakit, gabungan populasi pasien, pelayanan, dan peralatan medis digunakan dalam perencanaan.

Link Dokumen :

• SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia ( Lihat Point B No 1,2,3,4)

2. Persyaratan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diinginkan ditentukan untuk tiap staf.

Link Dokumen :

3. Peraturan dan undang-undang yang berlaku dimasukkan dalam perencanaan.

Link Dokumen:

Standar SQE.1.1

Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang masih berlaku. è

Maksud dan Tujuan SQE.1.1

Tanggung jawab anggota staf yang tidak mempunyai izin praktik secara mandiri didefinisikan dalam uraian tugas yang berlaku. Uraian tugas tersebut merupakan dasar anggota staf tersebut dalam melaksanakan tugas, dasar untuk orientasi kerja mereka, serta dasar untuk evaluasi mengenai seberapa baik mereka melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka. (Lihat juga SQE.5 and SQE.14)

Uraian tugas juga dibutuhkan untuk praktisi kesehatan jika

• a) individu tersebut memegang peranan terutama dalam bidang manajerial, seperti manajer departemen, atau memegang peranan klinis dan manajerial sekaligus, dengan tanggung jawab manajerial diidentifikasi dalam uraian tugas; (Lihat juga SQE.10)

• b) individu tersebut memiliki beberapa tanggung jawab klinis tetapi belum berwenang untuk berpraktik secara mandiri, misalnya praktisi mandiri yang sedang mempelajari peran baru atau keterampilan baru;

• c) individu tersebut sedang menjalani suatu program pendidikan dan berada di bawah pengawasan; dalam hal ini, program akademik harus menentukan tahap atau tingkat pendidikan individu tersebut, apa yang dapat dilakukan sendiri dan yang harus dilakukan di bawah pengawasan. (Lihat juga MPE.7) Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas dalam kasus-kasus semacam ini;

• d) individu tersebut diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dalam rumah sakit; sebagai contoh, perawat dari agen pekerja sementara.

Apabila suatu rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (sebagai contoh, uraian tugas untuk ‘perawat’), penting untuk memperluas uraian tugas ini dengan tanggung jawab pekerjaan yang spesifik untuk jenis-jenis perawat tertentu (sebagai contoh, perawat ICU, perawat anak, atau perawat kamar operasi). Bagi individu-individu yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk berpraktik secara mandiri, terdapat suatu proses untuk menentukan dan memberi kuasa pada individu tersebut untuk berpraktik berdasarkan pendidikan, pelatihan dan pengalamannya. (Lihat juga SQE.9) Persyaratan untuk standar ini berlaku bagi semua jenis ‘staf’ yang membutuhkan uraian tugas (sebagai contoh, staf purnawaktu, staf paruh waktu, pegawai, sukarela, atau sementara).

Elemen Penilaian SQE.1.1

1. Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri memiliki uraian tugas.

2. Individu yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, apabila bekerja dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas yang sesuai untuk kegiatan-kegiatan dan tanggung jawab mereka atau diberikan hak istimewa jika hak istimewa tersebut tercatat sebagai alternatif.

3. Uraian tugas harus masih berlaku sesuai kebijakan rumah sakit.

Standar SQE.2

Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan mengangkat staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan SQE.2

Rumah sakit menyediakan suatu proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk

• merekrut individu untuk posisi-posisi yang ada; (Lihat juga GLD.3.3)

• mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para kandidat (Lihat juga SQE.10; SQE.14; and SQE.16); dan

• mengangkat seseorang sebagai staf rumah sakit. (Lihat juga SQE.9.2)

Apabila proses tersebut tidak terpusat, maka kriteria, proses, dan formulir yang serupa harus dapat menghasilkan suatu proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Para kepala departemen dan unit layanan berpartisipasi dengan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf serta jabatan-jabatan pendukung nonklinis yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan klinis bagi pasien, dan juga untuk dapat memenuhi tanggung jawab pendidikan, riset ataupun tanggung jawab departemen lainnya. Pimpinan departemen dan unit layanan juga membantu mengambil keputusan mengenai individu-individu yang akan diangkat sebagai staf. Karena itu, standar-standar dalam bab ini melengkapi standar-standar Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (GLD) yang menjelaskan tanggung jawab seorang pimpinan departemen atau unit layanan.

Elemen Penilaian SQE.2

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk merekrut staf.

Link dokumen :

2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.

Link dokumen :

3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengangkat seseorang sebagai staf.

Link dokumen :

4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang seragam di seluruh rumah sakit untuk jenis staf yang serupa.

Link dokumen :

Standar SQE.3

Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Maksud dan Tujuan SQE.3

Anggota staf yang memiliki kualifikasi direkrut rumah sakit melalui suatu proses yang mencocokkan persyaratan posisi tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan anggota staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga ACC.6; COP.3.2; COP.3.5; COP.4; COP.4.1; COP.7; COP.8; COP.8.2; ASC.3.1; MMU.6; PCI.1; SQE.14; and SQE.15)

Untuk praktisi kesehatan rumah sakit yang merupakan praktisi mandiri (yaitu staf yang tidak berpraktik menggunakan uraian tugas), proses tersebut diidentifikasi dalam SQE.9 hingga SQE.12.

Untuk staf klinis yang menggunakan uraian tugas, proses tersebut meliputi:

• • • • Evaluasi awal untuk memastikan bahwa individu tersebut dapat memikul tanggung jawab yang tertera dalam uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada saat mulai melaksanakan tanggung jawab pekerjaan. Rumah sakit dapat memiliki periode ‘percobaan’ atau periode lain untuk mengawasi secara ketat dan mengevaluasi anggota staf klinis tersebut. Bisa juga proses tersebut tidak berlangsung terlalu formal. Apa pun proses yang dijalankan, rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan

      • pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai memberikan perawatan, sebelum periode percobaan atau orientasi selesai. Evaluasi mengenai keterampilan yang dibutuhkan, pengetahuan serta perilaku kerja yang diinginkan, dilakukan oleh departemen atau unit di mana staf tersebut ditugaskan. (Lihat juga SQE.9.2)

      • Evaluasi keterampilan dan pengetahuan yang dibutuhkan, serta perilaku kerja yang diinginkan juga mencakup menilai kemampuan anggota staf untuk mengoperasikan peralatan medis, alarm klinis, dan mengawasi pengelolaan obat-obatan yang sesuai dengan area tempat ia akan bekerja (sebagai contoh, staf yang bekerja di unit perawatan intensif harus dapat secara efektif mengelola ventilator, pompa infus, serta pemantauan jantung secara berkelanjutan, dan staf yang bekerja di unit obstetri harus dapat secara efektif mengelola peralatan pemantauan janin).

      • Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk evaluasi kemampuan staf dan frekuensi evaluasi tersebut secara berkesinambungan. (Lihat juga SQE.5 and SQE.11)

Evaluasi yang berkesinambungan memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika diperlukan dan bahwa staf tersebut mampu untuk memikul tanggung jawab baru atau diberikan perubahan tanggung jawab. Meskipun evaluasi tersebut paling baik dilaksanakan secara terus-menerus, terdapat setidaknya satu evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf klinis yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya.

Elemen Penilaian SQE.3

1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis dengan kebutuhan pasien.

Link dokumen :

• SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia (lihat Point A. No 2)

• Kebijakan Pelatihan dan Pendidikan Berkelanjutan (lihat lampiran point 3 & 4 serta point 9)

2. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka.

Link dokumen :

2. • SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia ( Lihat Point B No 1,2,3,4)

   • Prosedur Orientasi Dokter Umum

3. Evaluasi dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu tersebut ditugaskan.

Link Dokumen:

3. • SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia ( Lihat Point B No 3)

   • Prosedur Orientasi Dokter Umum (lihat Point Evaluasi di akhir SPO)

   • Prosedur Orientasi Unit (point A)

4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf klinis yang berkelanjutan.

Link dokumen :

4. • SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia ( Lihat Point B No 4)

5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf klinis yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya atau bahkan lebih sering seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.

Link dokumen :

Contoh Evaluasi Orientasi

5. • Contoh lembar evaluasi pasca orientasi 3 bulan (keperawatan+ khusus di pandoria)

   • Contoh lembar evaluasi pasca orientasi 3 bulan (Dokter Umum)

   • Contoh lembar evaluasi pasca orientasi 3 bulan (Farmasi)

Link dokumen : Contoh evaluasi Tahunan

• Contoh lembar Evaluasi tahunan (keperawatan level 1)

• Contoh lembar Evaluasi tahunan (Dokter Umum)

• Contoh lembar Evaluasi tahunan (Farmasi)

Standar SQE.4

Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut.

Maksud dan Tujuan SQE.4

Rumah sakit mencari staf yang sanggup memenuhi persyaratan posisi nonklinis. Supervisor anggota staf nonklinis memberikan orientasi untuk posisi tersebut dan memastikan bahwa staf dapat memenuhi tanggung jawab yang dicantumkan dalam uraian tugas. Anggota staf diberikan tingkat pengawasan yang diperlukan dan secara berkala dievaluasi untuk memastikan kompetensi secara terus menerus pada posisi tersebut. (Lihat juga AOP.5.2; AOP.6.1; SQE.3; and SQE.4)

Elemen Penilaian SQE.4

1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis dengan persyaratan posisi tersebut.

Link Dokumen :

1. • SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia ( Lihat Point B No 3)

2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka.

Link Dokumen :

2. • SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia ( Lihat Point B No 1,2,3,4)

3. Evaluasi tersebut dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu ditugaskan.

Link Dokumen :

3. • Prosedur Orientasi Unit (point A)

4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf yang berkesinambungan.

   • SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia ( Lihat Point B No 4)

5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf nonklinis setiap tahunnya seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.

   • Contoh Lembar evaluasi pasca orientasi 3 bulan (diklat)

   • Contoh lembar Evaluasi tahunan (diklat)

Standar SQE.5

Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf. (P)

Maksud dan Tujuan SQE.5

Berkas pegawai yang akurat berisikan dokumentasi terhadap pengetahuan, keterampilan, kompetensi, dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf untuk menjalankan tanggung jawab kerja yang dimilikinya. (Lihat juga SQE.9; SQE.13; and SQE.15) Selain itu, catatan tersebut juga menunjukkan bukti dari kinerja pegawai dan apakah mereka memenuhi ekspektasi dari pekerjaannya. Berkas pegawai dapat mengandung informasi sensitif dan dengan demikian harus dijaga kerahasiaannya. (Lihat juga MOI.2)

Tiap anggota staf dalam rumah sakit, termasuk yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk bekerja secara mandiri, memiliki berkas yang berisi informasi mengenai kualifikasi; informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti imunisasi dan bukti imunitas; bukti partisipasi dalam kegiatan orientasi serta pendidikan selama bekerja yang tengah berlangsung dan pendidikan berkelanjutan; hasil evaluasi, termasuk kinerja individual terhadap tanggung jawab kerja dan kompetensi mereka; serta riwayat kerja staf tersebut.

Berkas tersebut distandardisasi dan terus diperbarui sesuai dengan kebijakan rumah sakit. (Lihat juga SQE.4; SQE.7; SQE.8; SQE.8.1; SQE.8.1.1; SQE.8.2; and SQE.9.2)

Elemen Penilaian SQE.5

1. Informasi kepegawaian tiap anggota staf distandardisasi, masih berlaku dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

Link Dokumen :

• SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia ( Lihat point A No 21)

2. Berkas kepegawaian memuat kualifikasi dan riwayat pekerjaan anggota staf.

Link Dokumen :

• SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia

3. Berkas kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf jika memungkinkan.

Link dokumen :

• Contoh lembar file karyawan

4. Berkas kepegawaian memuat catatan orientasi anggota staf terhadap rumah sakit dan tanggung jawabnya secara khusus, serta catatan mengenai pendidikan yang diikuti staf tersebut selama bekerja.

Link dokumen :

• Berkas evaluasi Orientasi yg telah terisi (keperawatan)

5. Berkas kepegawaian memuat hasil evaluasi kinerja.

Link dokumen :

6. Berkas kepegawaian memuat informasi kesehatan yang diperlukan.

Link dokumen :

Standar SQE.6

Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pimpinan departemen dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan. (P)

Standar SQE.6.1

Rencana susunan kepegawaian ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.

Maksud dan Tujuan SQE.6 and SQE.6.1

Kepegawaian yang sesuai dan adekuat sangat penting bagi perawatan pasien maupun seluruh kegiatan pendidikan dan penelitian di rumah sakit. Perencanaan kepegawaian dilakukan oleh pimpinan departemen/unit layanan. Proses perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui untuk menentukan tingkat susunan kepegawaian. Sebagai contoh, sistem akuitas pasien (patient acuity) digunakan untuk menentukan jumlah perawat yang berlisensi dengan pengalaman di ICU pediatri untuk menangani ICU pediatri dengan 10 tempat tidur.

dibutuhkan beserta dengan keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan di tiap departemen dan unit layanan. (Lihat juga SQE.14) Strategi tersebut membahas

• • • • alih fungsi staf dari satu departemen atau unit layanan ke departemen atau bagian lain dalam menanggapi perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf;

      • pertimbangan terhadap permintaan staf untuk alih fungsi tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau agama dan kepercayaan; dan

      • kepatuhan terhadap peraturan dan undang-undang setempat.

Susunan kepegawaian yang terencana dan terlaksana, dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. Apabila dipantau pada tingkat departemen atau unit layanan, terdapat suatu proses terkoordinasi antar pimpinan untuk memperbarui rencana tersebut secara keseluruhan. (Lihat juga GLD.7 and GLD.9)

Elemen Penilaian SQE.6

1. Pimpinan departemen/unit layanan rumah sakit menyusun suatu rencana tertulis untuk susunan kepegawaian rumah sakit dengan mematuhi peraturan dan undang-undang lokal.

link dokumen :

2. Jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan diidentifikasi dalam rencana tersebut dengan menggunakan metode kepegawaian yang diakui.

Link dokumen :

3. Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf.

link dokumen :

Elemen Penilaian SQE.6.1

1. Efektivitas rencana susunan kepegawaian dipantau secara berkelanjutan.

Link dokumen :

2. Rencana tersebut direvisi dan diperbarui sesuai kebutuhan.

link Dokumen :

3. Rencana tersebut dikoordinasikan melalui proses yang melibatkan pimpinan departemen/unit layanan.

Link Dokumen :

Standar SQE.7

Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat pengangkatan staf.

Maksud dan Tujuan SQE.7

Keputusan untuk mengangkat seseorang menjadi staf rumah sakit melibatkan sejumlah proses. Untuk dapat bekerja dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas dari apa pun status kepegawaiannya, perlu memahami rumah sakit secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun nonklinis mereka berperan dalam tercapainya misi rumah sakit secara spesifik. Hal ini dicapai melalui suatu orientasi umum mengenai rumah sakit dan mengenai peran staf tersebut dalam rumah sakit serta orientasi yang spesifik mengenai tanggung jawab pekerjaan posisi staf tersebut. (Lihat juga AOP.5.3; AOP.6.2; and PCI.15) Orientasi ini dicatat dalam berkas personalia staf tersebut. (Lihat juga SQE.5) kebijakan rumah sakit mengenai permintaan obat melalui telepon, dan sebagainya. Pekerja kontrak, sukarelawan, dan mahasiswa atau trainee juga diberikan orientasi oleh rumah sakit beserta penugasan dan tanggung jawab spesifik mereka, seperti keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga GLD.6; GLD.9; and GLD.14)

Elemen Penilaian SQE.7

1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi mengenai rumah sakit, mengenai departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan, dan mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik lainnya.

link dokumen :

• Prosedur Orientasi Unit (point A)

2. Pekerja kontrak diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan, serta mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik lainnya.

link dokumen :

• SK Kebijakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia ( Lihat point B No 1)

• Program Orientasi Diklat th 2021

• Kurikulum Orientasi Karyawan baru

3. Staf yang mendampingi praktisi mandiri dan ikut memberikan perawatan dan pelayanan diberikan orientasi mengenai rumah sakit.

Link Dokumen :

4. Mahasiswa, trainee, dan sukarelawan diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka.

Link Dokumen :

• Program Orientasi Diklat th 2021

• Orientasi mahasiswa magang

Standar SQE.8

Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

Maksud dan Tujuan SQE.8

Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhan pendidikan staf yang berkelanjutan. Salah satu sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf berasal dari hasil- hasil kegiatan pengukuran dan keselamatan. Selain itu, data lainnya bersumber dari pemantauan program manajemen fasilitas, pengenalan teknologi, keterampilan dan bidang pengetahuan baru yang diidentifikasi melalui peninjauan kinerja, prosedur klinis baru dan rencana-rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumber tersebut untuk merencanakan program pendidikan staf. (Lihat juga SQE.5) Selain itu, rumah sakit menentukan staf mana, misalnya praktisi kesehatan, yang diharuskan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan. (Lihat juga GLD.3.3)

Untuk mempertahankan tingkat kinerja staf yang dapat diterima, mengajarkan keterampilan baru, dan menyediakan pelatihan untuk pemakaian peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau mengatur fasilitas, tenaga pengajar, dan waktu serta bentuk pendidikan lainnya. (Lihat juga AOP.5.3; AOP.6.3; PCI.15; and SQE.5) Pendidikan ini relevan bagi tiap anggota staf dan juga bagi kemajuan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien secara berkesinambungan. Sebagai contoh, anggota staf medis dapat diberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, perkembangan-perkembangan dalam praktik medis, atau peralatan medis baru. Prestasi tiap anggota staf dalam pelatihan didokumentasikan dalam catatan kepegawaian.

Pimpinan rumah sakit mendukung komitmen terhadap edukasi staf selama bekerja dengan menyediakan ruangan, peralatan, dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan. Ketersediaan informasi ilmiah yang aktual mendukung pendidikan dan pelatihan. Pendidikan dan pelatihan dapat diadakan di lokasi terpusat atau di beberapa lokasi pembelajaran dan pelatihan keterampilan yang lebih kecil yang tersebar di fasilitas rumah sakit. Pendidikan dapat diberikan satu kali untuk semua staf atau dilakukan beberapa kali secara bergiliran untuk meminimalisasi dampak terhadap aktivitas perawatan pasien.

Elemen Penilaian SQE.8

1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil penilaian mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.

Link Dokumen:

• SK Pelatihan dan pendidikan Berkelanjutan (point 9)

• Program Diklat tahun 2020

2. Program-program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.

Link Dokumen :

• Program Diklat tahun 2020 (point latar belakang)

3. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan untuk staf rumah sakit selama bekerja.

Link dokumen :

• Prosedur pendidikan berkelanjutan dokter dan karyawan

4. Edukasi tersebut relevan dengan kemampuan setiap anggota staf dalam memenuhi kebutuhan pasien dan/atau memenuhi persyaratan akan pendidikan berkelanjutan.

5. Rumah sakit menyediakan waktu dan fasilitas yang memadai bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan.

Standar SQE.8.1

Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan kemampuan melakukan teknik resusitasi yang tepat yang sesuai dengan tingkat pendidikan/pelatihan mereka.

Standar SQE.8.1.1

Staf lain yang ditentukan rumah sakit telah diberikan pelatihan dan mampu menunjukkan kompetensi yang sesuai dalam hal teknis resusitasi.

Maksud dan Tujuan SQE.8.1 and SQE.8.1.1

Semua staf yang merawat pasien, termasuk dokter dan staf lain yang ditunjuk oleh rumah sakit telah diberikan pelatihan mengenai Teknik resusitasi dasar. Rumah sakit menentukan tingkat pelatihan tersebut (bantuan hidup dasar atau lanjut) untuk semua staf, sesuai dengan peran yang dipegang staf yang bersangkutan di rumah sakit. (Lihat juga COP.3.3) Sebagai contoh, rumah sakit dapat menentukan bahwa semua staf yang merawat pasien di departemen tertentu, seperti di unit gawat darurat atau unit perawatan intensif, atau semua staf yang akan melaksanakan dan memantau sedasi prosedural, harus menjalani pelatihan bantuan hidup lanjut. (Lihat juga ASC.3) Rumah sakit juga dapat menentukan bahwa staf lain yang tidak merawat pasien, seperti pekarya atau staf registrasi, harus menjalani pelatihan bantuan hidup dasar.

. Tingkat pelatihan yang sesuai bagi staf tersebut yang diidentifikasi harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan benar-benar mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan. (Lihat juga SQE.5)

Elemen Penilaian SQE.8.1

1. Anggota staf yang merawat pasien, termasuk dokter, diberikan pelatihan setidaknya untuk bantuan hidup dasar (BHD).

2. Rumah sakit menentukan tingkat pelatihan (bantuan hidup dasar atau lanjut) bagi semua staf yang merawat pasien, yang sesuai peran yang dipegang staf yang bersangkutan di rumah sakit.

3. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa seorang anggota staf telah lulus pelatihan tersebut.

4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.

Elemen Penilaian SQE.8.1.1

1. Jika sesuai, rumah sakit menentukan staf lain yang tidak merawat pasien yang harus menjalani pelatihan bantuan hidup dasar (BHD).

2. Jika staf lain yang tidak merawat pasien dilatih untuk bantuan hidup dasar, terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf tersebut telah lulus pelatihan tersebut.

3. Jika lain diberikan pelatihan, maka pelatihan ulangan untuk staf tersebut diberikan berdasarkan ketentuan dan/atau kerangka waktu yang ditentukan oleh program pelatihan yang diakui. atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.

Kesehatan dan Keselamatan Staf

Standar SQE.8.2

Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf yang membahas kesehatan fisik dan mental staf dan kondisi kerja yang aman. è

Maksud dan Tujuan SQE.8.2

Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting bagi pemeliharaan kesehatan fisik dan mental, kepuasan, produktivitas, serta kondisi kerja yang aman bagi staf. (Lihat juga SQE.5)

Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan perangkat medis, pencegahan atau pengendalian Infeksi Terkait Perawatan Kesehatan (Healthcare-Associated Infections/HAIs), dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. Program kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program eksternal. Program tersebut menyediakan sebagai berikut:

• a) Pemeriksaan kesehatan kerja awal

• b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya (Lihat juga AOP.5.3; COP.4; and COP.4.1)

• c)Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait penanganan pasien yang aman

• d)Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait manajemen kekerasan di tempat kerja (Lihat juga QPS.7 and QPS.7.1)

• e)Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi menjadi second victim dari kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel

• f)Pengobatan terhadap kondisi umum terkait kerja, seperti cedera punggung, atau cedera yang lebih mendesak

Apa pun bentuk staf dan struktur program, staf harus memahami cara untuk melaporkan, mendapatkan pengobatan, dan menerima konseling dan tindak lanjut untuk cedera seperti yang mungkin terjadi akibat jarum suntik, paparan penyakit menular, atau tindakan kekerasan di tempat kerja; identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di fasilitas rumah sakit; dan masalah kesehatan dan keselamatan lainnya. Rancangan program mencakup masukan dari staf dan penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan juga di masyarakat.

Staf keperawatan dan staf lainnya yang membantu dalam memindahkan pasien berisiko tinggi terhadap cedera punggung dan cedera muskuloskeletal lainnya dikarenakan tuntutan fisik dari penanganan pasien. Teknik penanganan pasien yang tidak tepat juga dapat memberikan dampak negatif terhadap keselamatan pasien dan mutu perawatan. Tugas-tugas pemindahan dan penanganan pasien dilakukan di berbagai jenis situasi klinis.

Dengan demikian, tidak terdapat satu solusi spesifik yang sesuai untuk seluruh area di mana dilakukan pemindahan dan penanganan pasien. Contoh dari intervensi penanganan yang aman dapat mencakup penggunaan sabuk pengaman, alat bantu transfer lateral, pelatihan terkait mekanika tubuh, implementasi dari tim transfer, dan sejenisnya.

Tindakan kekerasan di tempat kerja telah menjadi masalah yang semakin umum dijumpai di organisasi kesehatan. Kekurangan staf, peningkatan akuitas pasien (patient acuity), dan konsep yang salah bahwa tindakan kekerasan tidak terjadi di organisasi kesehatan–-atau kalaupun terjadi, sudah merupakan bagian dari pekerjaan-adalah beberapa hambatan dalam menyadari adanya masalah tindak kekerasan di tempat kerja dan juga menjadi hambatan dalam mengembangkan program pencegahan tindak kekerasan. (Lihat juga QPS.7)

Lingkungan perawatan sering kali menghadirkan tantangan emosional yang dapat menimbulkan stres fisik dan mental. Praktisi kesehatan yang memberikan dukungan empati dan emosional bagi pasien dan keluarga pasien, sering kali mengalami dilema dalam mengambil keputusan etis, sering terpapar dengan situasi akhir hayat dan kematian, serta memberikan perawatan pasien, penanganan, dan pelayanan di lingkungan dengan tingkat stres yang tinggi. Paparan yang berulang terhadap tantangan-tantangan emosional dan fisik ini dapat menyebabkan staf tersebut mengalami compassion fatigue (kelelahan akibat empati yang tinggi) dan dapat menyebabkan terjadinya banyak kejadian yang tidak diinginkan (KTD) serta memengaruhi luaran kualitas hidup bagi tenaga kesehatan. Mendorong dan memastikan pemeliharaan ketahanan mental staf dapat meminimalisasi stres dan penting dalam menciptakan budaya yang positif yang ke depannya akan memberikan manfaat bagi pasien maupun staf. Selain itu, praktisi kesehatan sering kali menjadi second victim dari kesalahan dan kejadian sentinel yang terjadi. Ketika terjadi kesalahan medis terhadap pasien dan anggota keluarganya, rasa bersalah dan kekhawatiran yang dirasakan oleh staf yang memberikan perawatan dan beban moral yang mereka rasakan sering kali tidak disorot atau diperhatikan. Rumah sakit perlu menyadari bahwa kesehatan emosional dan kinerja dari praktisi kesehatan yang terlibat dalam KTD atau kejadian sentinel dapat memberikan dampak terhadap mutu dan keselamatan dari pelayanan pasien. Penelitian mengenai praktik terbaik untuk menanggulangi compassion fatigue dan burnout (perasaan lelah atas pekerjaan) merekomendasikan bahwa rumah sakit menyusun suatu program untuk mendukung staf yang terlibat dalam KTD serta secara proaktif mendorong ketahanan mental staf serta memastikan kesehatan dan kesejahteraan staf.

Elemen Penilaian SQE.8.2

1. Rumah sakit menyelenggarakan program kesehatan dan keselamatan staf yang tanggap terhadap kebutuhan darurat dan non darurat staf melalui tata laksana langsung dan rujukan.

2. Program kesehatan dan keselamatan staf setidaknya mencakup setidaknya a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.

3. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.

4. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.

5. Rumah sakit memberikan pendidikan, evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang menjadi second victim dari KTD atau kejadian sentinel.

6. Rumah sakit memastikan kesejahteraan staf dengan menciptakan budaya wellness yang mendukung kesejahteraan fisik dan kesehatan emosional.

Standar SQE.8.3

Rumah sakit mengidentifikasi staf yang berisiko terhadap pajanan dan kemungkinan transmisi penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin dan mengimplementasikan vaksinasi staf dan program imunisasi. (P)

Maksud dan Tujuan SQE.8.3

Sebagian besar praktisi kesehatan berisiko terhadap paparan dan kemungkinan penularan penyakit yang dapat dicegah dengan vaksinasi, karena adanya kontak antara praktisi kesehatan tersebut dengan pasien dan bahan infeksius pasien. Identifikasi penyakit menular yang penting secara epidemiologis, penentuan staf yang berisiko tinggi terhadap penyakit tersebut, dan penerapan program penapisan dan pencegahan (seperti imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis) dapat menurunkan insiden transmisi penyakit menular secara bermakna. (Lihat juga AOP.5.3.1; PCI.2; PCI.8; and PCI.8.1) Infeksi asimtomatis umum ditemukan, dan seseorang dapat menjadi infeksius sebelum memiliki gejala, termasuk influenza. Selain itu, penelitian menunjukkan bahwa praktisi kesehatan sering kali tetap masuk bekerja meskipun sedang sakit.

Pasien yang dirawat inap memiliki risiko tinggi terhadap cedera atau kematian akibat transmisi penyakit menular terkait layanan kesehatan. Wabah penyakit menular pada pasien rawat inap telah dihubungkan dengan praktisi kesehatan yang belum divaksinasi, khususnya pada kasus influenza. Rumah sakit harus mempertimbangkan untuk mengambil tindakan guna menurunkan risiko terkait dengan transmisi penyakit menular oleh praktisi kesehatan yang belum divaksinasi. Praktisi kesehatan memiliki kewajiban etis dan profesional untuk melindungi diri mereka sendiri, rekan kerja, dan pasien/keluarga. Vaksinasi merupakan kewajiban bagi seluruh praktisi kesehatan.

Strategi untuk menurunkan risiko pasien terhadap pajanan penyakit menular dapat mencakup upaya untuk mempromosikan vaksinasi flu, mendorong staf untuk mendapatkan vaksin flu, dan mewajibkan staf yang belum divaksinasi untuk menggunakan masker selama musim flu. Staf yang belum divaksinasi yang memberikan pelayanan terhadap pasien yang rentan terhadap infeksi, seperti pasien dengan penurunan kekebalan tubuh, lansia, dan bayi, meningkatkan risiko pada pasien-pasien tersebut yang sudah berisiko tinggi terhadap infeksi. Oleh karena itu, status imunisasi staf perlu dipertimbangkan ketika menyusun penugasan staf.

Elemen Penilaian SQE.8.3

1. Rumah sakit mengidentifikasi infeksi-infeksi yang bermakna secara epidemiologis, dan juga staf yang berisiko tinggi untuk terpapar dan tertular infeksi.

2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan program vaksinasi dan imunisasi staf.

3. Rumah sakit mengevaluasi risiko terkait staf yang belum divaksinasi dan mengidentifikasi strategi- strategi untuk menurunkan risiko pasien terhadap pajanan penyakit menular dari staf yang belum divaksinasi.

4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi panduan dalam evaluasi, konseling, dan tindak lanjut dari staf yang terpajan penyakit menular.

Penentuan Keanggotaan Staf Medis

Standar SQE.9

Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para anggota staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi. è

Standar SQE.9.1

Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan kredensial lain para anggota staf medis sebagaimana disyaratkan oleh peraturan atau undang-undang dan oleh rumah sakit serta menjaga agar kredensial tersebut tetap berlaku tetap aktual. è

Standar SQE.9.2

Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk setiap pengangkatan awal anggota staf medis. è

Maksud dan Tujuan SQE.9 sampai SQE.9.2

Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:

Kredensial

Kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh suatu badan yang diakui, yang menunjukkan pemenuhan persyaratan atau kelayakan, seperti gelar sarjana dari fakultas kedokteran, sertifikat atau surat penyelesaian masa pelatihan khusus (residensi), pemenuhan persyaratan dari organisasi profesi medis, izin praktik, atau surat tanda registrasi dari konsil kedokteran atau kedokteran gigi. Dokumen-dokumen tersebut harus diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan dokumen tersebut, sebagaimana disyaratkan oleh peraturan dan undang- undang ataupun oleh kebijakan rumah sakit.

Kredensial dapat juga merupakan dokumen dari seseorang atau suatu badan mengenai beberapa aspek riwayat kerja atau kompetensi pelamar, sebagai contoh surat rekomendasi, riwayat kerja dari semua rumah sakit sebelumnya, catatan perawatan kesehatan sebelumnya, riwayat kesehatan, foto, atau pemeriksaan latar belakang kepolisian. Dokumen-dokumen tersebut mungkin disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit sebagai bagian proses pengumpulan kredensial, tetapi tidak diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan dokumen kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Persyaratan verifikasi kredensial akan bervariasi sesuai dengan posisi jabatan yang diminati. Sebagai contoh, rumah sakit mungkin akan melakukan verifikasi informasi tentang posisi administratif dan pengalaman kerja sebelumnya bagi pelamar jabatan kepala departemen/unit layanan klinis. Selain itu, untuk posisi klinis, rumah sakit mungkin mensyaratkan beberapa tahun pengalaman dan akan melakukan verifikasi mengenai hal tersebut.

Staf medis

Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, dan profesi lain yang memiliki izin praktik mandiri (tanpa supervisi) dan memberikan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, atau pelayanan medis dan dental lainnya kepada pasien; atau memberikan pelayanan interpretatif untuk pasien, seperti patologi, radiologi, atau laboratorium. Semua klasifikasi kepegawaian, semua jenis dan tingkatan staf (pegawai tetap, honorer, kontrak, tamu, dan anggota staf komunitas khusus) termasuk di dalamnya. Staf tamu termasuk dokter pengganti sementara, atau dokter ahli yang diundang, guru besar, serta semua yang diizinkan memberikan pelayanan perawatan pasien sementara. Rumah sakit harus mendefinisikan praktisi lain, seperti ‘dokter jaga (house officers),” “hospitalists,” dan “dokter muda (junior doctors)”, yang sudah tidak dalam pelatihan lagi, tetapi mungkin diizinkan atau tidak diizinkan oleh rumah sakit untuk praktik secara mandiri. Istilah staf medis mencakup semua dokter dan profesi lain yang diizinkan untuk menangani pasien dengan kemandirian parsial atau penuh, tanpa memandang hubungan mereka dengan rumah sakit (sebagai contoh, pegawai tetap atau konsultan praktik mandiri). (Lihat juga SQE.1.1) Di beberapa negara, praktisi pengobatan tradisional, seperti ahli akupunktur, chiropractor, dan praktisi lainnya, dapat diizinkan oleh hukum dan rumah sakit untuk melakukan praktik mandiri. Praktisi-praktisi tersebut termasuk anggota staf medis, dan standar-standar ini berlaku penuh untuk mereka. (Lihat juga GLD.6.2)

Verifikasi

Verifikasi adalah proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut. Proses ini dapat dilakukan dengan mencari informasi melalui basis data daring (online), sebagai contoh, data tentang individu yang memiliki izin praktik di kota atau negara tempat rumah sakit tersebut berada. Proses tersebut juga dapat dilakukan dengan dokumentasi percakapan telepon dengan sumber yang mengeluarkan, atau dengan berkorespondensi melalui surat elektronik (surel/e-mail) atau surat konvensional untuk meminta informasi. Verifikasi kredensial dari luar negeri dapat lebih kompleks dan pada beberapa kasus tidak memungkinkan, tetapi harus terdapat bukti upaya verifikasi kredensial yang dapat dipercaya. Upaya yang dapat dipercaya ditandai dengan beberapa kali upaya (setidaknya 2 kali dalam 60 hari) yang dilakukan dengan berbagai metode (sebagai contoh, telepon, e-mail, dan surat) dengan dokumentasi dari upaya dan hasilnya.

Tiga keadaan di bawah ini merupakan pengganti yang dapat diterima untuk verifikasi sumber primer kredensial yang dilakukan rumah sakit:

• 1) Berlaku untuk rumah sakit yang diawasi langsung oleh badan pemerintahan, proses verifikasi yang dilakukan pemerintah, yang didukung oleh peraturan pemerintah mengenai verifikasi sumber primer; ditambah dengan izin dari pemerintah, atau yang setara seperti registrasi; dan pemberian status tertentu (sebagai contoh, konsultan, spesialis, dan lainnya) dapat diterima. Verifikasi bahwa pihak ketiga (sebagai contoh, badan pemerintahan) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan dalam kebijakan atau peraturan dan memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam standar- standar ini sangatlah penting, sebagaimana juga dengan proses verifikasi lain yang dilakukan pihak ketiga.

• 2) Berlaku untuk semua rumah sakit, verifikasi sumber primer yang telah dilakukan oleh rumah sakit mitra (affiliated hospital) dapat diterima selama rumah sakit mitra tersebut memiliki akreditasi Joint Commission International (JCI) dengan “kepatuhan penuh” (“full compliance”) terhadap proses verifikasi yang terdapat pada SQE.9.1, EP 1 dan 2. Kepatuhan penuh berarti pada Laporan Temuan Survei Resmi (Official Survey Findings Report) rumah sakit menunjukkan bahwa semua elemen penilaian telah terpenuhi (fully met), atau elemen-elemen penilaian yang tidak terpenuhi (not met) atau terpenuhi sebagian (partially met) yang perlu ditindaklanjuti dengan Rencana Perbaikan Strategis (Strategic Improvement Plan, SIP) telah ditangani dan elemen tersebut kini telah terpenuhi semua.

• 3) Berlaku untuk semua rumah sakit, kredensial telah diverifikasi oleh pihak ketiga yang independen, seperti badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan nonpemerintah, selama syarat-syarat berikut berlaku: Semua rumah sakit yang mendasarkan sebagian keputusannya atas informasi dari badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan nonpemerintah harus yakin bahwa informasi tersebut lengkap, akurat, dan aktual. Untuk dapat yakin mengenai hal tersebut, rumah sakit harus melakukan evaluasi awal terhadap badan pemberi informasi dan kemudian melakukan evaluasi secara berkala untuk memastikan standar JCI terus dipenuhi.

Proses pengeluaran beberapa kredensial penting untuk dimengerti. Sebagai contoh, apakah badan pemerintah yang mengeluarkan izin praktik mendasarkan keputusannya atas beberapa atau semua hal berikut: verifikasi latar belakang pendidikan, ujian kompetensi, pelatihan oleh asosiasi dokter spesialis, atau keanggotaan dan pembayaran biaya? Apabila pendaftaran masuk program pendidikan spesialis sudah berdasarkan verifikasi latar belakang pendidikan dan pengalaman, rumah sakit tidak perlu lagi melakukan verifikasi latar belakang pendidikan. Proses yang dilakukan badan pemerintah didokumentasikan oleh rumah sakit. Jika rumah sakit tidak mengetahui secara langsung proses verifikasi latar belakang pendidikan yang digunakan, atau rumah sakit tidak pernah memiliki kesempatan untuk melakukan verifikasi terhadap proses yang dilakukan badan tersebut seperti yang telah dijabarkan, maka rumah sakit perlu melakukan proses verifikasi sendiri. (Lihat juga SQE.13 and SQE.15)

Pengecualian untuk SQE.9.1, EP 1, hanya untuk survei awal. Pada saat survei akreditasi awal JCI, rumah sakit diwajibkan telah menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk praktisi kesehatan baru yang bergabung dengan staf medis dalam dua belas (12) bulan menjelang survei awal. Selama dua belas (12) bulan setelah survei awal, rumah sakit diwajibkan untuk menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk seluruh anggota staf medis lainnya. Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 bulan setelah survei sesuai dengan rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif yang memberikan pelayanan berisiko tinggi.

Catatan: Pengecualian ini hanya untuk verifikasi kredensial saja. Semua kredensial anggota staf medis harus dikumpulkan dan ditinjau, dan kewenangan mereka diberikan. Tidak ada “penahapan” dalam proses ini.

Pengangkatan/penugasan

Pengangkatan/penugasan merupakan proses peninjauan kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah orang tersebut memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat didukung rumah sakit dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan teknis rumah sakit. Untuk pelamar pertama, informasi yang ditinjau kebanyakan berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme yang berperan pada peninjauan, kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan didokumentasikan diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengangkatan praktisi kesehatan mandiri untuk keperluan gawat darurat atau untuk sementara waktu.

Pengangkatan dan identifikasi kewenangan untuk praktisi kesehatan tersebut tidak dibuat sampai setidaknya verifikasi izin telah dilakukan.

Pengangkatan/penugasan kembali

Pengangkatan/penugasan kembali merupakan proses peninjauan dokumen anggota staf medis untuk verifikasi

• perpanjangan izin;

• bahwa anggota staf medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi;

• Bahwa berkas berisi cukup dokumentasi untuk pencarian kewenangan atau tugas baru/perluasan di rumah sakit; dan

• anggota staf medis mampu secara fisik dan mental untuk memberikan perawatan dan tata laksana terhadap pasien tanpa supervisi.

Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika suatu departemen/unit layanan klinis (contohnya, pelayanan subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai kebijakan untuk mengidentifikasi siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga profesional di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan. (Lihat juga SQE.5) Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan, kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula jika ada badan luar yang melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota staf medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenangan klinis dari anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas staf medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat catatan pada berkas tentang tindakan yang telah dilakukan atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan staf medis dilanjutkan.

Keanggotaan staf medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau staf untuk mendukung praktik profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan dialisis di rumah sakit, dapat tidak diberikan keanggotaan staf medis bila rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan dialisis.

Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen lain––seperti edukasi dan pelatihan––belum diverifikasi, staf tersebut dapat diangkat menjadi anggota staf medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut untuk kurun waktu yang tidak melebihi 90 hari. Pada kondisi di atas, orang-orang tersebut tidak boleh melakukan praktik secara mandiri dan memerlukan supervisi hingga seluruh kredensial telah diverifikasi. Supervisi secara jelas didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit dalam hal tingkat dan kondisi, dan berlangsung tidak lebih dari 90 hari. (Lihat juga SQE.3)

Elemen Penilaian SQE.9

1. Rumah sakit memiliki proses yang berkelanjutan dan seragam untuk mengatur kredensial anggota staf medis.

2. Staf medis yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan, dan rumah sakit untuk memberikan perawatan pada pasien tanpa pengawasan diidentifikasi.

3. Pendidikan, lisensi/surat tanda registrasi setiap anggota staf medis yang disyaratkan oleh undang- undang dimiliki salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas kepegawaian atau dalam berkas kredensial terpisah.

4. Kredensial dari semua anggota staf yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit dimiliki salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas kepegawaian staf tersebut atau dalam berkas kredensial terpisah.

Elemen Penilaian SQE.9.1

1. Edukasi, izin/registrasi, dan kredensial lain yang disyaratkan oleh undang-undang atau peraturan ataupun yang dikeluarkan oleh badan pendidikan atau profesi sebagai dasar kewenangan klinis diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan kredensial.

2. Kredensial tambahan yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan jika disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit.

3. Jika verifikasi dilakukan pihak ketiga, rumah sakit melakukan verifikasi bahwa pihak ketiga tersebut (sebagai contoh, badan pemerintah) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan dalam kebijakan atau peraturan dan bahwa proses tersebut memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam maksud dan tujuan.

Elemen Penilaian SQE.9.2

1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli, sampai maksimum 90 hari.

3. Metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di berkas kredensial individu tersebut.

Pemberian Kewenangan Klinis Staf Medis

Standar SQE.10

Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandardisasi untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka. è

Maksud dan Tujuan SQE.10

Penentuan kompetensi klinis terkini anggota staf medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis yang diizinkan untuk anggota staf medis, yang sering disebut dengan pemberian kewenangan (privileging), adalah penentuan paling kritis yang harus dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan meningkatkan mutu pelayanan klinis.

Pertimbangan untuk penggambaran kewenangan klinis pada pengangkatan awal termasuk hal-hal berikut:

• Keputusan mengenai kompetensi klinis praktisi kesehatan, dan kewenangan klinis apa yang akan diberikan, didasarkan pada informasi dan dokumentasi yang diterima dari pihak di luar rumah sakit. Sumber tersebut dapat berasal dari program pendidikan dokter spesialis, surat rekomendasi dari pengangkatan staf medis sebelumnya dan/atau kolega dekat, serta data mutu lain yang dapat diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber-sumber informasi tersebut, selain yang berasal dari institusi pendidikan seperti program pendidikan dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumbernya kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Sumber-sumber luar tersebut mungkin tidak memberikan bukti jelas dan objektif tentang kompetensi klinis terkini, tetapi setidaknya dapat mengidentifikasi aspek kompetensi yang diharapkan. (Lihat juga SQE.2) Evaluasi praktik profesional berkelanjutan akan memvalidasi aspek kompetensi yang diharapkan. (Lihat juga SQE.11)

• Tidak ada cara terbaik untuk menjabarkan aktivitas klinis yang diizinkan dilakukan oleh anggota staf medis baru. Program pendidikan dokter spesialis dapat mengidentifikasi dan menyusun daftar kompetensi umum spesialis tersebut di bidang diagnosis dan tata laksana–-dengan rumah sakit memberikan kewenangan untuk mendiagnosis dan melakukan tata laksana pasien di bidang kompetensi spesialis tersebut. Organisasi lain dapat memilih untuk membuat daftar terperinci setiap jenis pasien dan prosedur pengobatan.

• Proses penggambaran kewenangan dalam setiap bidang spesialisasi adalah sama; tetapi proses ini mungkin tidak seragam untuk semua bidang spesialisasi. Sebagai contoh, kewenangan ini akan berbeda untuk dokter umum, dokter anak, dokter gigi, atau dokter radiologi; tetapi dalam setiap kelompok ini terdapat standardisasi proses penggambaran kewenangan. Untuk dokter keluarga, dokter layanan primer, dan dokter yang memberikan pelayanan kedokteran umum, obstetri, pediatri, serta pelayanan lainnya yang bervariasi, penggambaran kewenangan untuk praktisi kesehatan tersebut menunjukkan pelayanan “spesialistis” apa yang dapat diberikan.

• Keputusan cara penggambaran kewenangan klinis di bidang spesialisasi berhubungan dengan proses lainnya, termasuk

  • • • • seleksi oleh pemimpin departemen/unit layanan tentang proses apa yang dipantau melalui pengumpulan data (Lihat juga GLD.11.1);

        • Penggunaan data tersebut dalam proses pemantauan dan evaluasi praktik profesional berkelanjutan staf medis di departemen/unit layanan (Lihat juga SQE.11); dan

        • penggunaan data pemantauan dalam proses pengangkatan kembali dan pembaruan kewenangan. (Lihat juga SQE.12)

• Di samping kewenangan klinis yang diberikan sehubungan dengan pendidikan dan pelatihan seseorang, rumah sakit mengidentifikasi bidang-bidang yang memiliki risiko tinggi, seperti pemberian obat kemoterapi, obat-obatan golongan lain, atau prosedur berisiko tinggi, dan secara eksplisit disebutkan anggota staf medis yang diberikan atau tidak diberikan kewenangan tersebut. Prosedur, obat-obatan, atau pelayanan risiko tinggi lainnya diidentifikasi pada setiap bidang spesialisasi dan tampak jelas pada proses penggambaran kewenangan. Beberapa prosedur mungkin berisiko tinggi dikarenakan instrumen yang digunakan, seperti pada kasus operasi atau peralatan terapeutik yang menggunakan robot dan komputerisasi lainnya atau yang dilakukan dari jarak jauh. Perangkat medis implan juga memerlukan keterampilan implantasi, kalibrasi, dan pemantauan sehingga harus diberikan kewenangan khusus. (Lihat juga ASC.7.4)

• Kewenangan juga tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau staf untuk mendukung pelaksanaan kewenangan. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang kompeten melakukan dialisis, atau ahli kardiologi yang kompeten untuk memasang sten, tidak diberikan kewenangan untuk melakukan prosedur tersebut jika rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan tersebut.

• Akhirnya, jika izin/surat tanda registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen lain–-seperti bukti pendidikan dan pelatihan-–belum diverifikasi, keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut. Akan tetapi, orang tersebut tidak dapat melakukan praktik mandiri sampai semua kredensial telah diverifikasi.

• Supervisi semacam ini didefinisikan secara jelas dalam kebijakan rumah sakit mencakup tingkatan, kondisi, dan durasinya.

Catatan: Jika anggota staf medis juga memiliki tanggung jawab administratif, seperti kepala departemen klinis, administrator rumah sakit, atau posisi sejenis lainnya, tanggung jawab pekerjaan tersebut diidentifikasi dalam uraian tugas. (Lihat juga SQE.1.1) Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi verifikasi sumber primer terhadap kredensial yang mendukung pekerjaan administratif ini.

Proses penggambaran kewenangan

• • a) merupakan proses standar, objektif, dan berbasis bukti;

  • b) didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit;

  • c) merupakan proses aktif dan berkelanjutan seiring perubahan kredensial anggota staf medis;

  • d) berlaku untuk semua golongan keanggotaan staf medis; dan

  • e) efektivitas proses pelaksanaan tersebut dapat didemonstrasikan.

Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (sebagai contoh, kamar operasi, unit gawat darurat) di rumah sakit tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan. Staf medis diberikan Salinan kewenangan klinisnya. Pembaruan informasi dikomunikasikan jika kewenangan klinis anggota staf medis berubah. (Lihat juga GLD.6.2)

Elemen Penilaian SQE.10

1. 1. 1. 1. Proses penggambaran kewenangan yang digunakan rumah sakit memenuhi kriteria a) hingga e) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.

         2. Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (sebagai contoh, kamar operasi, unit gawat darurat) di rumah sakit tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan.

         3. Setiap anggota staf medis hanya melakukan pelayanan-pelayanan yang untuknya mereka telah diberikan kewenangan secara spesifik oleh rumah sakit.

Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan untuk Staf Medis

Standar SQE.11

Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis. è

Maksud dan Tujuan SQE.11

Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut s:

Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan

Evaluasi praktik profesional berkelanjutan adalah suatu proses pengumpulan data secara berkelanjutan untuk menilai kompetensi klinis dan perilaku profesional seorang praktisi klinis. Informasi yang dikumpulkan diperhitungkan dalam mengambil keputusan untuk mempertahankan, merevisi, atau mencabut kewenangan klinis sebelum berakhirnya siklus 3 tahun untuk pembaruan kewenangan klinis.. Kepala departemen/unit

layanan bertanggung jawab atas integrasi data dan informasi mengenai staf medis dan pengambilan tindakan yang sesuai. Tindakan jangka pendek dapat berupa konseling anggota staf, menempatkan staf di bawah supervisi, membatasi kewenangan, atau langkah lain yang dimaksudkan untuk membatasi risiko terhadap pasien dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Tindakan jangka panjang termasuk membuat rekomendasi berdasarkan data dan informasi untuk melanjutkan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis. Proses ini dilakukan sedikitnya setiap tiga tahun. Tindakan lain dapat berupa pemberitahuan kepada anggota staf medis lain mengenai patokan perilaku dan hasil klinis yang terdapat dalam data dan informasi anggota staf medis.

Evaluasi praktik profesional berkelanjutan untuk anggota staf medis memberikan informasi penting untuk proses pemeliharaan keanggotaan staf medis dan terhadap proses pemberian kewenangan klinis. (Lihat juga SQE.10) Meskipun pembaharuan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis disyaratkan dilakukan setiap tiga tahun, proses tersebut dimaksudkan untuk menjadi proses yang dinamis dan berkelanjutan. Insiden terkait mutu dan keselamatan pasien yang penting dapat timbul jika masalah kinerja klinis anggota staf medis tidak dikomunikasikan dan ditindaklanjuti saat terjadi masalah tersebut.

Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk

• meningkatkan praktik individual karena berkaitan dengan perawatan pasien yang bermutu tinggi dan aman;

• menyediakan dasar untuk mengurangi variasi dalam departemen/pelayanan melalui perbandingan di antara kolega dan pengembangan pedoman praktis dan protokol klinis; dan

• menyediakan dasar untuk memperbaiki hasil keseluruhan departemen/pelayanan melalui perbandingan dengan tolok ukur eksternal dan hasil publikasi penelitian dan hasil klinis.

Evaluasi praktik profesional berkelanjutan untuk anggota staf medis meliputi tiga aspek umum–perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis.

Perilaku

Anggota staf medis merupakan contoh dan mentor dalam menciptakan budaya aman di rumah sakit. Budaya aman ditandai oleh partisipasi penuh semua staf, tanpa ketakutan akan sanksi atau marginalisasi .

Kebudayaan yang aman juga mencakup rasa hormat antar kelompok profesional tanpa adanya perilaku mengganggu ataupun yang lainnya. Umpan balik dari staf melalui survei dan mekanisme lain dapat membentuk perilaku yang diinginkan dan mendukung para panutan staf medis.

Evaluasi perilaku dapat mencakup

• evaluasi apakah anggota staf medis mengerti dan mendukung aturan berperilaku rumah sakit dan identifikasi perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat diterima;

• tidak adanya laporan perilaku anggota staf medis yang diidentifikasi sebagai perilaku yang tidak dapat diterima; dan

• pengumpulan, analisis, serta penggunaan informasi dan data dari survei staf dan sumber lainnya mengenai budaya aman di rumah sakit.

Proses evaluasi praktik profesional berkelanjutan sebagai bagian dari proses peninjauan, harus menunjukkan pencapaian yang relevan dan tantangan anggota staf medis dalam upaya menjadi peserta penuh dalam budaya yang aman dan adil. (Lihat juga SQE.10)

Kemajuan Profesional

Anggota staf medis tumbuh dan bertambah matang seiring evolusi dari organisasi tempat mereka berpraktik, dengan diperkenalkannya kelompok pasien, teknologi, dan ilmu klinis yang baru. Setiap anggota staf medis, dalam berbagai tingkatan, akan mencerminkan kemajuan dan perbaikan dalam dimensi penting praktik profesional dan kesehatan sebagai berikut:

• Perawatan pasien, termasuk ketentuan perawatan pasien yang penuh kasih sayang, tepat, dan efektif untuk peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, tata laksana penyakit, dan perawatan di saat akhir hayat (end of life). (Langkah potensial termasuk frekuensi pelayanan preventif dan laporan /keluhan dari pasien dan keluarga.) (Lihat juga PCC.3.1)

• Pengetahuan medis/klinis, termasuk pengetahuan biomedis, klinis, epidemiologis, dan ilmu perilaku- sosial yang telah mapan dan yang terus berkembang, juga aplikasi pengetahuan untuk pelayanan pasien dan edukasi orang-orang lain. (Langkah potensial mencakup aplikasi panduan praktik klinis, termasuk adaptasi dan revisi panduan, partisipasi dalam konferensi profesi, dan publikasi.) (Lihat juga GLD.11.2)

• Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik, termasuk penggunaan bukti ilmiah dan metode investigasi, evaluasi, dan secara terus-menerus meningkatkan perawatan pasien berdasarkan evaluasi mandiri dan pembelajaran seumur hidup. (Contoh langkah potensial mencakup penelitian/pertanyaan klinis yang dimotivasi diri sendiri, kewenangan klinis baru yang didapatkan berdasarkan pembelajaran dan perolehan keterampilan baru, dan partisipasi penuh dalam memenuhi persyaratan profesi khusus atau persyaratan pendidikan berkelanjutan untuk mendapatkan izin).

• Keterampilan interpersonal dan komunikasi, termasuk penetapan dan pemeliharaan penukaran informasi yang efektif dan kolaborasi dengan pasien, keluarganya, dan anggota lain tim kesehatan (Contoh langkah potensial mencakup partisipasi dalam ronde pengajaran, tim konsultasi, kepemimpinan tim, dan umpan balik pasien dan keluarga.)

• Profesionalisme, termasuk komitmen terhadap perkembangan profesi yang berkelanjutan, pengertian dan sensitivitas terhadap keanekaragaman, serta perilaku yang bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat. (Contoh langkah potensial mencakup pemimpin opini dalam staf medis tentang masalah klinis dan profesi, pelayanan pada panel etika atau diskusi tentang masalah etika, menjaga jadwal yang telah disusun, dan partisipasi masyarakat.)

• Praktik-praktik berbasis sistem, termasuk kesadaran dan tanggung jawab terhadap konteks dan sistem yang lebih besar dari sistem kesehatan, juga kemampuan meminta sumber daya lain dalam sistem secara efektif untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal. (Contoh langkah potensial mencakup pemahaman arti sistem yang sering dan umum digunakan di rumah sakit, seperti sistem obat-obatan; dan kesadaran akan implikasi dari pemakaian berlebih (overuse), pemakaian yang terlalu sedikit (underuse), dan penyalahgunaan (misuse) sistem.)

• Penataan sumber daya, termasuk pemahaman tentang perlunya penataan sumber daya dan memberikan perawatan dengan memperhatikan biaya, termasuk menghindari pemakaian berlebih dan penyalahgunaan uji diagnostik dan terapi yang tidak memberikan manfaat terhadap perawatan pasien tetapi menambah biaya perawatan kesehatan. (Contoh langkah potensial mencakup partisipasi dalam keputusan pembelian di ruang lingkup praktik staf medis, partisipasi dalam upaya pemahaman penggunaan sumber daya yang tepat, dan menyadari beban untuk pasien dan pembayar jasa yang mereka sediakan.) (Lihat juga GLD.7)

Proses evaluasi praktik profesional berkelanjutan harus meliputi bidang yang relevan untuk pencapaian dan potensi perbaikan anggota staf medis pada bidang kemajuan profesional ini sebagai bagian dari proses peninjauan.

Hasil Klinis

Proses evaluasi praktik profesional berkelanjutan untuk anggota staf medis meninjau informasi yang umum untuk semua anggota staf medis dan juga informasi spesifik yang berkaitan dengan kewenangan klinis anggota tersebut dan pelayanan yang diberikan oleh keahliannya.

Sumber Data Rumah Sakit. Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk digunakan dalam manajemen; sebagai contoh, laporan kepada pihak berwenang kesehatan untuk mendukung alokasi sumber daya atau pembayaran jasa pelayanan. Agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan seorang anggota staf medis, data rumah sakit tersebut

• perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang praktisi kesehatan;

• harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan

• dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik praktisi kesehatan.

Contoh-contoh penggunaan sumber data potensial tersebut mencakup antara lain lama perawatan, frekuensi uji diagnostik, penggunaan darah, dan penggunaan obat-obatan tertentu.

Sumber Data dari Departemen. Data juga dikumpulkan pada tingkatan departemen/unit layanan. Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan prioritas penilaian dalam departemennya untuk tujuan pemantauan dan juga perbaikan. Penilaian tersebut spesifik untuk pelayanan yang disediakan dan kewenangan klinis anggota staf medis dalam departemen tersebut. Seperti halnya sumber data rumah sakit, agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan anggota departemen/unit layanan, data tersebut

• perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang praktisi kesehatan;

• harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan

• dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik praktisi kesehatan.

Contoh-contoh data potensial departemen/unit layanan mencakup antara lain frekuensi prosedur klinis yang dilakukan, komplikasi, hasil, dan penggunaan sumber daya seperti konsultan.

Penting juga untuk diperhatikan bahwa tidak semua departemen/unit layanan memiliki kapasitas atau kebutuhan untuk memantau semua kewenangan yang ada dalam daftar setiap praktisi kesehatan. Pengumpulan data pelayanan utama atau beberapa aspek pelayanan utama pada tingkat departemen, dengan semua atau sebagian besar anggota staf departemen/pelayanan mempunyai kewenangan untuk pelayanan tersebut, akan lebih mampu laksana.

Maka, tidak ada satu set data pun yang akan mencukupi untuk pemantauan dan evaluasi semua anggota staf medis. Pemilihan data, frekuensi pemantauan dan analisis, serta penggunaan aktual data dan dokumentasi pada catatan anggota staf medis sangat spesifik untuk setiap departemen/unit layanan, untuk setiap profesi yang terkait, dan untuk setiap kewenangan praktisi kesehatan. Evaluasi praktik profesional berkelanjutan terhadap anggota staf medis didukung oleh berbagai sumber data, termasuk catatan elektronik dan catatan cetak, observasi, dan interaksi dengan sejawat.

Langkah akhir yang penting adalah menanyakan: ”Bagaimana kinerja praktisi kesehatan ini dibandingkan dengan kolega di departemennya dan dibandingkan dengan kolega di rumah sakit lain, di daerah lain, atau negara lain?” Perbandingan internal terutama ditujukan untuk mengurangi variasi praktik dan hasil dalam departemen serta untuk dapat belajar dari praktik-praktik terbaik yang ada di departemen tersebut.

Perbandingan eksternal ditujukan untuk memastikan rumah sakit mencapai praktik terbaik dalam profesi tersebut. Setiap departemen akan memiliki pengetahuan tentang basis data profesi, panduan praktik klinis, dan sumber literatur ilmiah yang menjabarkan patokan praktik yang diinginkan. Sebagai contoh, register onkologi atau data dari praktisi kesehatan dari disiplin ilmu yang sama (panduan praktik klinis) dapat membantu.

Demikian pula perkumpulan dokter bedah nasional maupun internasional dapat mengumpulkan data tentang hasil atau komplikasi.

Sebagai rangkuman, proses evaluasi praktik profesional berkelanjutan anggota staf medis

• distandardisasi sesuai jenis keanggotaan staf medis dan/atau departemen atau unit layanan klinis;

• menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan internal untuk mengurangi variasi dalam perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis;

• menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan eksternal data dan informasi hasil klinis dengan praktik terbaik atau sumber perbandingan berbasis bukti yang tersedia dan objektif;

• dilakukan oleh kepala departemen atau pelayanan terkait, manajer medis senior, atau badan peninjauan staf medis;

• mencakup pemantauan dan evaluasi staf medis senior dan kepala departemen oleh profesional yang tepat; dan

• menyediakan informasi yang akan didokumentasikan dalam berkas anggota staf medis, termasuk hasil peninjauan, tindakan yang dilakukan, serta dampak tindakan-tindakan tersebut terhadap kewenangan klinis (jika ada). (Lihat juga SQE.12)

Akhirnya, meskipun proses pemantauan dan evaluasi anggota staf medis dimaksudkan sebagai proses berkelanjutan, dan data serta informasi dapat dikumpulkan secara berkelanjutan, kebijakan rumah sakit mensyaratkan peninjauan setidaknya sekali dalam periode 12 bulan. Peninjauan dilakukan oleh kepala departemen atau unit layanan terkait, manajer medis senior, atau badan peninjau staf medis. Temuan, kesimpulan, dan tindakan apa pun yang dilakukan atau direkomendasikan dicatat dalam berkas anggota staf medis. Terdapat proses pengambilan tindakan terhadap temuan ketika temuan tersebut memengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis. Tindakan langsung semacam itu didokumentasikan dalam berkas praktisi kesehatan dan tercermin dalam daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan disebarkan ke tempat- tempat praktik praktisi kesehatan. (Lihat juga SQE.3)

Elemen Penilaian SQE.11

1. Semua anggota staf medis diikutsertakan dalam proses pemantauan dan evaluasi praktik profesional berkelanjutan sebagaimana didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit dan distandardisasi pada tingkat departemen/unit layanan.

2. Proses evaluasi praktik profesional berkelanjutan mengidentifikasi bidang pencapaian dan potensi perbaikan yang berkaitan dengan perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis anggota staf medis, dan hasilnya ditinjau berdasarkan informasi objektif berbasis bukti yang tersedia. Hasil evaluasi ini dibandingkan dengan anggota staf medis departemen/unit layanan lain.

3. Data dan informasi dari evaluasi ini ditinjau paling sedikit setiap 12 bulan oleh kepala departemen atau unit layanan, manajer medis senior, atau badan staf medis, dan hasil, kesimpulan, serta tindakan- tindakan yang dilakukan didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf medis dan berkas relevan lainnya.

4. Jika temuan memengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis, terdapat proses pengambilan tindakan terhadap temuan, dan tindakan tersebut didokumentasikan dalam berkas staf dan tercermin pada daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan dikirimkan ke tempat-tempat praktik staf tersebut.

Pengangkatan Kembali Staf Medis dan Pembaruan Kewenangan Klinis

Standar SQE.12

Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan terhadap setiap anggota staf medis, rumah sakit menentukan apabila keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi. è

Maksud dan Tujuan SQE.12

Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:

Pengangkatan/Penugasan kembali

Pengangkatan/penugasan kembali merupakan proses peninjauan, sedikitnya dilakukan setiap tiga tahun, terhadap berkas anggota staf medis untuk verifikasi

• perpanjangan izin;

• bahwa anggota staf medis tidak dikenakan sanksi disipliner dari badan perizinan dan sertifikasi;

• bahwa berkas memuat dokumentasi yang cukup untuk pencarian dan perluasan kewenangan atau tugas baru di rumah sakit; dan

• bahwa anggota staf medis secara fisik dan mental mampu menyelenggarakan perawatan pasien dan tata laksana tanpa supervisi.

Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari sumber internal, evaluasi praktik profesional berkelanjutan anggota staf medis, dan juga dari sumber eksternal seperti organisasi atau badan pengatur ataupun organisasi profesi. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi individu, seperti pimpinan unit layanan khusus; atau mekanisme, seperti fungsional staf medis ketika pimpinan departemen/unit layanan tidak hadir untuk peninjauan; kriteria yang digunakan untuk pengambilan keputusan; dan bagaimana keputusan tersebut didokumentasikan. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan terus-menerus ditinjau. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian berkaitan dengan peningkatan gelar atau pelatihan spesialistis lanjutan, kredensial yang baru segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika badan luar melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota staf medis dan mengenakan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan berkas staf medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat catatan dalam berkas yang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan apa pun dan pengangkatan staf medis dilanjutkan.

Pertimbangan untuk penggambaran kewenangan klinis saat pengangkatan ulang mencakup hal-hal berikut:

• Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari penyelenggara pendidikan atau pelatihan ataupun dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat ditunda sampai proses verifikasi selesai atau ketika terdapat periode persyaratan untuk praktik di bawah supervisi sebelum pemberian kewenangan baru mandiri; sebagai contoh, persyaratan jumlah kasus operasi robotik yang dilakukan di bawah supervisi.

• Kewenangan anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi, atau dihentikan berdasarkan

  • • hasil proses peninjauan praktik profesional berkelanjutan (Lihat juga SQE.11);

    • batasan kewenangan yang dikenakan kepada staf oleh profesional luar, pemerintah, atau badan pengatur;

    • temuan rumah sakit dari evaluasi terhadap kejadian sentinel atau kejadian lainnya;

    • status kesehatan praktisi tersebut; atau

    • permintaan dari praktisi kesehatan.

Elemen Penilaian SQE.12

1. Berdasarkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan anggota staf medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap tiga tahun, apakah keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.

2. Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap anggota staf medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik, pembayaran biaya registrasi, atau lain-lainnya.

3. Kredensial yang didapatkan setelah pengangkatan awal dapat dibuktikan dalam berkas anggota staf medis dan telah diverifikasi dari sumber primer sebelum digunakan untuk memodifikasi atau menambahkan kewenangan klinis.

4. Pengambilan keputusan pembaruan didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf medis dan mencakup identifikasi peninjau dan kondisi khusus yang diidentifikasi selama peninjauan.

Staf Keperawatan

Standar SQE.13

Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja). è

Maksud dan Tujuan SQE.13

Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf keperawatan yang memenuhi syarat dan tepat sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pasiennya. Staf keperawatan bertanggung jawab untuk menyediakan perawatan pasien secara langsung. Selain itu, pelayanan keperawatan memberikan kontribusi pada kondisi pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan harus menentukan jenis perawatan seperti apa yang diizinkan untuk mereka berikan apabila tidak diidentifikasi dalam peraturan atau undang-undang. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan serta pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara

• memahami peraturan dan undang-undang yang berlaku bagi perawat dan praktik keperawatan;

• mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap perawat, termasuk sedikitnya

  • • bukti pendidikan dan pelatihan

    • bukti izin praktik yang masih berlaku

    • bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber lain tempat perawat tersebut bekerja sebelumnya; dan

    • surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, seperti antara lain riwayat medis, foto; dan

    • verifikasi informasi penting, seperti surat registrasi atau lisensi yang masih berlaku , terutama jika dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan spesialisasi atau lanjutan.

Rumah sakit perlu berusaha memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi. Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam SQE.9 dianggap sebagai pengganti yang sesuai untuk organisasi yang melakukan verifikasi sumber utama untuk kredensial perawat.

Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk semua perawat.

Pengecualian: Untuk survei inisial akreditasi JCI, rumah sakit harus menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk setiap kandidat perawat baru dalam waktu dua belas (12) bulan sebelum survei inisial. Selama dua belas (12) bulan setelah survei inisial, rumah sakit diharapkan telah menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk semua perawat lain yang dipekerjakan hingga saat itu. Proses ini diselesaikan dalam waktu 12 bulan setelah survei sesuai dengan rencana prioritas verifikasi kredensial untuk perawat yang saat itu bekerja di unit layanan risiko tinggi, seperti di kamar operasi, unit gawat darurat, atau unit perawatan intensif.

Catatan: Pengecualian ini hanya berlaku untuk verifikasi kredensial.

Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya berkas hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan.

Rumah sakit memiliki suatu proses yang memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak juga telah dikumpulkan, diverifikasi, dan diperiksa untuk memastikan kompetensi klinis yang masih berlaku sebelum penugasan. (Lihat juga GLD.6) Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan berkas kredensial perawat. Berkas tersebut memuat izin praktik yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaruan secara berkala. Terdapat dokumentasi tentang pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi tambahan. (Lihat juga SQE.5)

Elemen Penilaian SQE.13

1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan pendidikan, sertifikasi, dan pengalaman dari setiap anggota staf keperawatan.

2. Pendidikan, pelatihan dan sertifikasi diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter dalam maksud dan tujuan SQE.9, dan didokumentasikan.

3. Izin praktik diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter dalam maksud dan tujuan SQE.9, dan didokumentasikan.

4. Terdapat suatu catatan mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan.

5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan lengkap sebelum penugasan.

6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sah.

Standar SQE.14

Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.

Standar SQE.14.1

Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan- kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Maksud dan Tujuan SQE.14 and SQE.14.1

Peninjauan kualifikasi anggota staf keperawatan merupakan dasar untuk pemberian tanggung jawab pekerjaan dan penugasan kerja klinis. Penugasan ini dapat dijelaskan dalam uraian tugas (Lihat juga SQE.1.1) atau dijabarkan dengan cara lain atau pada dokumen lain yang mendukung bagaimana susunan kepegawaian keperawatan dibuat (Lihat juga SQE.6), seperti penunjukan ke unit geriatri atau pediatri atau ke unit dengan akuitas tinggi. Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku mengenai tanggung jawab keperawatan dan perawatan klinis. (Lihat juga MMU.5.1; SQE.2; and SQE.3)

Peran klinis penting staf keperawatan mengharuskan staf-staf tersebut untuk berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Jika pada suatu waktu selama pengukuran, evaluasi dan peningkatan mutu klinis kinerja anggota staf keperawatan diragukan, rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil dari peninjauan, tindakan yang diambil, dan dampak terhadap tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam berkas personalia atau berkas kredensial lain perawat tersebut.

Elemen Penilaian SQE.14

1. Izin praktik, pendidikan/pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.

2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan undang-undang yang relevan.

3. Proses tersebut mendukung rencana susunan kepegawaian keperawatan.

Elemen Penilaian SQE.14.1

1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

2. Kinerja anggota staf keperawatan ditinjau apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan–kegiatan peningkatan mutu.

3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam berkas personalia atau berkas kredensial terpisah lainnya.

Praktisi Kesehatan Lainnya

Standar SQE.15

Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial anggota staf profesional lainnya (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman). è

Maksud dan Tujuan SQE.15

Rumah sakit dapat memperkerjakan atau mengizinkan berbagai macam praktisi kesehatan lainnya untuk memberikan perawatan dan layanan bagi pasien atau berpartisipasi dalam proses-proses perawatan pasien. Sebagai contoh, para tenaga profesional ini meliputi perawat praktik mandiri (nurse practitioner), bidan, asisten bedah, spesialis perawatan medis gawat darurat, apoteker, dan teknisi farmasi. Di beberapa negara atau budaya, kelompok ini juga meliputi ahli kesehatan tradisional atau individu-individu yang memberikan layanan alternatif atau layanan praktik medis tradisional komplementer (contohnya, akupunktur, obat-obatan herbal). Sering kali, orang-orang ini tidak benar-benar berpraktik dalam rumah sakit, melainkan mereka merujuk pasien ke rumah sakit atau memberikan perawatan lanjutan atau tindak lanjut untuk pasien setelah pasien kembali ke masyarakat. Banyak di antara para tenaga profesional ini telah menyelesaikan program pelatihan formal dan menerima izin praktik atau sertifikat, ataupun juga terdaftar pada badan berwenang lokal maupun nasional.

Beberapa tenaga profesional kesehatan lain mungkin juga telah menyelesaikan program-program magang yang sifatnya kurang formal ataupun bentuk pengalaman di bawah pengawasan lainnya.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial para praktisi kesehatan lain tersebut yang diizinkan untuk bekerja atau berpraktik di rumah sakit. Rumah sakit harus memastikan bahwa praktisi kesehatan lainnya tersebut memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan pengobatan serta harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang diizinkan untuk diberikan oleh praktisi kesehatan lain tersebut, jika tidak diidentifikasi dalam peraturan atau undang-undang. Rumah sakit memastikan bahwa para praktisi kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara

• memahami peraturan dan undang-undang yang berlaku bagi praktisi semacam itu;

• mengumpulkan semua kredensial yang tersedia terkait setiap individu, termasuk setidaknya bukti pendidikan dan pelatihan, bukti izin praktik atau sertifikat yang masih berlaku jika diperlukan; dan

• verifikasi informasi penting, seperti surat tanda registrasi, lisensi, atau sertifikat yang masih berlaku.

Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk memverifikasi informasi penting yang relevan bagi tanggung jawab setiap individu, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun badan nonpemerintah resmi.

Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan SQE.9 dianggap sebagai pengganti yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial staf praktisi kesehatan lainnya. (Lihat juga GLD.6.2)

Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk semua praktisi kesehatan lainnya.

Pengecualian: Untuk survei inisial akreditasi JCI, rumah sakit harus menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk setiap kandidat pegawai baru dalam waktu dua belas (12) bulan sebelum survei inisial. Rumah sakit diharapkan telah menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk semua praktisi kesehatan lain yang dipekerjakan hingga saat itu sebelum survei akreditasi tiga tahunan.

Catatan: Pengecualian ini hanya berlaku untuk verifikasi kredensial

Apabila tidak terdapat kewajiban untuk menyelesaikan proses pendidikan formal, izin praktik atau proses registrasi ataupun kredensial dan bukti kompetensi lainnya, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya berkas hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan suatu berkas kredensial tiap praktisi kesehatan. Berkas tersebut memuat izin praktik atau surat tanda registrasi yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan pembaruan secara berkala. (Lihat juga SQE.5)

Elemen Penilaian SQE.15

1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan pendidikan, sertifikasi, dan pengalaman dari masing-masing praktisi kesehatan.

2. Pendidikan, pelatihan, dan sertifikasi diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter- parameter yang tercantum dalam maksud dan tujuan SQE.9, dan didokumentasikan.

3. Izin praktik diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter yang tercantum dalam maksud dan tujuan SQE.9, dan didokumentasikan.

4. Terdapat catatan mengenai praktisi kesehatan lainnya yang memuat salinan dari izin praktik, sertifikasi, ataupun surat tanda registrasi yang diwajibkan.

5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa staf lainnya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan layanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang valid, sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit.

Standar SQE.16

Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial praktisi kesehatan lainnya dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.

Standar SQE.16.1

Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk menentukan partisipasi praktisi kesehatan lainnya dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

Maksud dan Tujuan SQE.16 and SQE.16.1

Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis-jenis kegiatan atau berbagai layanan yang akan diberikan oleh berbagai individu dalam rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui perjanjian, penugasan kerja, uraian tugas atau metode lainnya. (Lihat juga SQE.1.1 and SQE.2) Selain itu, rumah sakit mendefinisikan tingkat pengawasan (sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku) untuk para tenaga kesehatan profesional ini (jika ada). Praktisi kesehatan lainnya diikutsertakan dalam program manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit.

Elemen Penilaian SQE.16

1. Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman praktisi kesehatan lainnya digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.

2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan undang-undang yang berlaku.

3. Proses tersebut mendukung proses penyusunan susunan kepegawaian untuk praktisi kesehatan lainnya.

Elemen Penilaian SQE 16.1

1. 1. 1. Staf praktisi kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

      2. Kinerja anggota praktisi kesehatan lainnya ditinjau apabila terdapat indikasi dari kegiatan peningkatan mutu.

      3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam berkas praktisi kesehatan tersebut